DÉCLARATION DU CONSTITUANT LORS DU TRANSFERT DE SOMMES DANS UN FONDS DE REVENU VIAGER (constituant âgé de 54 ans ou plus à la fin de l’année précédant celle du transfert)
Je déclare que, du total de _______________ $ transféré dans le fonds de revenu viager visé par la présente déclaration, une somme de _______________ $ ne provient ni directement ni indirectement d’un fonds de revenu viager établi par un contrat ou d’un compte immobilisé d’un régime volontaire d’épargne-retraite régi par la Loi sur les régimes volontaires d’épargne-retraite (chapitre R-17.0.1) et offrant des paiements variables auquel j’ai été partie au cours de la présente année.
__________(Date)__________ __________(Signature)__________
AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un revenu payable par le fonds de revenu viager visé par la déclaration.